記録

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介護職

介護記録:質の高いケアへの道しるべ

介護記録は、利用者の方々にとって、より良い生活を送るための大切な道しるべです。まるで航海の羅針盤のように、一人ひとりに合わせた最適なケアを提供するために欠かせないものです。利用者の方のその日の様子、時間ごとの変化、そして提供したケアの内容を細かく記録することで、質の高いケアを継続的に提供するための土台を作ることができます。記録はただの事務作業ではありません。利用者の方の尊厳を守り、より豊かな生活を支えるための大切な道具です。毎日丁寧に記録をつけることで、利用者の方の人生をより輝かせることに繋がります。 記録をつける際は、見たまま、聞いたままの事実を正確に書き留めることが大切です。自分の気持ちや個人的な考えを交えず、利用者の方の状態や変化をありのままに記録することで、ケアの質をさらに高めることができます。例えば、「利用者の方が笑顔で『ありがとう』と言われた」だけでなく、「午前10時、体操の後、利用者の方が笑顔で『ありがとう』と言われた」のように、具体的な時間や状況を添えて記録することで、より客観的な情報となります。 また、記録はケアチーム全体で共有される情報源です。正確な記録は、チームワークを高めることにも繋がります。利用者の方の状況をチーム全体で正しく理解することで、全員が同じ方向を向いて一貫したケアを提供できるようになり、より良い成果に繋がります。例えば、ある利用者の方が夜中に何度もトイレに起きる場合、その記録を共有することで、夜勤担当だけでなく、日勤担当も水分摂取量や排泄のタイミングに気を配り、より良いケアを提供できるようになります。このように、丁寧な記録は、利用者の方一人ひとりに最適なケアを提供するだけでなく、ケアチーム全体の連携を強化し、より良いケアの実現に貢献するのです。
医療

カルテの繰り返し記号:do

医療や福祉の現場では、利用者の方々の状態や行った支援内容を細かく記録することが欠かせません。これは、利用者の方々にとって適切なサービスを提供するためにとても大切なことです。しかし、毎回全ての情報を最初から書き記すのは、非常に時間と手間がかかります。限られた時間の中で、記録作業に追われてしまうと、利用者の方々に向き合う時間が少なくなってしまいます。そこで、記録を簡単にする工夫の一つとして、「同前」という記号が使われます。 「同前」とは、前の記述と同じ内容であることを示す言葉です。例えば、体温や脈拍、血圧など、変化のない項目を繰り返し記録する場合に、「同前」と書くことで簡潔に記録できます。食事の内容や排泄の状態、入浴や着替えの介助など、毎日同じように行われるケアについても、「同前」を有効に活用できます。 「同前」を使うことで、記録にかかる時間を大幅に短縮できます。浮いた時間を利用者の方々とのコミュニケーションやケアに充てることができます。また、記録用紙の記述量も減り、必要な情報を素早く見つけやすくなります。過去の記録を振り返る際にも、簡潔にまとまっていると、変化に気づきやすくなるという利点もあります。 ただし、「同前」を使う際には注意が必要です。前の内容と少しでも異なる場合は、必ず具体的な数値や状況を記録しなければなりません。安易に「同前」を使いすぎると、重要な情報が見落とされる可能性があります。記録の正確さを保ちながら、効率的に行うためには、「同前」を適切に使うことが大切です。利用者の方々の状態を正しく把握し、より良いサービスを提供するために、記録の簡略化は重要な役割を果たしています。
医療

カルテのPHってなに?

病院のカルテには、専門用語がたくさん並んでいて、患者さんにとって分かりにくい言葉も多いことでしょう。カルテに書かれている内容を知ることで、自分の体の状態をより深く理解し、治療により積極的に参加することができます。今回はカルテによく出てくる「PH」という用語について解説します。「PH」は英語の「Past History」の頭文字をとったもので、日本語では「既往歴」といいます。「既往歴」とは、過去にかかった病気やけが、手術の経験などを指します。 カルテに「PHなし」と書かれている場合は、これまでに大きな病気やけが、手術の経験がないという意味です。反対に、「PH高血圧、糖尿病」と書かれている場合は、過去に高血圧や糖尿病と診断されたことがあるという意味です。他にも、アレルギーや喘息、骨折など、過去に経験した病気やけがはすべて既往歴に含まれます。 既往歴を知ることで、現在の病気の原因や治療方針を検討するのに役立ちます。例えば、過去に特定の薬でアレルギー反応が出たことがある場合、医師は同じ薬を処方することを避けるでしょう。また、過去に大きな手術を受けたことがある場合、その手術が現在の症状に関係している可能性も考えられます。 自分の既往歴を正しく伝えることは、適切な診断と治療を受ける上で非常に重要です。健康診断の結果や過去の治療歴が分かる資料があれば、受診時に医師に提示しましょう。また、健康診断や人間ドックを受ける際は、必ず過去の病歴やアレルギーの有無などを伝えるようにしましょう。 自分の体のことは、自分自身が一番よく知っているはずです。過去の病気やけが、体質などについて、医師と積極的に話し合うことで、より良い医療を受けることにつながります。
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カルテ用語OC:現病歴の理解

現病歴とは、患者さんが今まさに抱えている病気や不調について、その始まりから現在までの変化を時間順に詳しく記録したものです。これは、医師が病気の本当の原因を探り、診断を下し、治療方針を決める上で非常に大切な情報源となります。カルテにはよく「OC」または「PI」と略して書かれています。 現病歴を作る際は、患者さん自身が自分の言葉で説明した内容がもとになります。そのため、患者さん自身の感じ方や考え方が含まれる、いわば主観的な記録となります。しかし、この主観的な情報こそが、患者さんの状態を深く理解する手がかりとなるのです。もちろん、客観的な検査データなども合わせて、全体を見ながら判断することで、より確かな診断へと繋がります。 現病歴は、一度書いたら終わりではありません。病状が変化したり、新しい症状が現れたりする度に、その都度更新していく必要があります。過去の記録と見比べることで、病気がどのように進んでいるのか、治療がどれくらい効いているのかを評価することができます。例えば、以前は痛みが強かったのに、今は楽になった、あるいは熱が下がったといった変化を記録することで、治療の効果を客観的に判断できるのです。また、新たな症状が現れた場合、それが最初の病気と関係があるのか、それとも別の病気なのかを判断する材料にもなります。 このように、正確で詳しい現病歴の記録は、質の高い医療を提供するために欠かせないものと言えるでしょう。患者さん一人ひとりの状況を丁寧に記録し、それを基に治療を進めていくことで、より良い医療の実現へと繋がっていくのです。